Stan zapalny

12/18/14

Zapalenie błony naczyniowej jest definiowane jako zapalenie tkanki naczyniowej. Tkanka naczyniowa obejmuje tęczówkę, ciało rzęskowe i naczyniówkę oka. Tęczówka znajduje się w przednim przedziale oka i działa jak przysłona aparatu fotograficznego, precyzyjnie filtrując ilość światła wpadającego do oka. Ciało rzęskowe, które jest połączone z tęczówką od tyłu, bierze udział zarówno w wytwarzaniu cieczy wodnistej w oku, jak i w akomodacji aparatu soczewkowego. Naczyniówka to gęsta warstwa naczyń krwionośnych, która znajduje się pod siatkówką na tylnej ścianie oka i pomaga odżywiać siatkówkę oraz usuwać z niej produkty przemiany materii. Zapalenie którejkolwiek z tych struktur powoduje w konsekwencji zaburzenie drogi wzrokowej, a w dłuższej perspektywie może doprowadzić do trwałej utraty wzroku. W rzeczywistości zapalenie błony naczyniowej oka jest trzecią najczęstszą przyczyną możliwej do uniknięcia ślepoty w krajach rozwiniętych.

Objawy zapalenia błony naczyniowej obejmują niewyraźne widzenie, ból oka, światłowstręt, zaczerwienienie i łzawienie. Mogą one mieć charakter ostry, trwający od kilku dni do kilku tygodni, a w niektórych przypadkach mogą mieć charakter przewlekły, trwający tygodnie lub miesiące. Każdy, u kogo wystąpi którykolwiek z tych objawów, powinien jak najszybciej zgłosić się do okulisty, ponieważ szybsze leczenie zapalenia błony naczyniowej oka skutkuje lepszym widzeniem w dłuższej perspektywie.

Zapalenie błony naczyniowej może dotyczyć praktycznie każdej części oka, od przodu do tyłu. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej lub zapalenie irydocykliczne jest ograniczone do tęczówki, ciała rzęskowego, komory przedniej i rogówki. Zapalenie dotyczące ciała szklistego jest określane jako zapalenie pośredniej części błony naczyniowej lub pars planitis, a zapalenie dotyczące tylko siatkówki lub naczyniówki jest określane jako zapalenie tylnej części błony naczyniowej. Termin zapalenie błony naczyniowej może być stosowany w przypadku zapalenia wielu warstw oka.

Istnieje wiele możliwych przyczyn zapalenia błony naczyniowej, w tym infekcje, choroby zapalne, choroby autoimmunologiczne i urazy. Jednak większość przypadków zapalenia błony naczyniowej, około połowa, jest uważana za idiopatyczne, czyli takie, w których nigdy nie znaleziono etiologii. Kolejną najczęstszą przyczyną zapalenia wewnątrzgałkowego jest uraz, stanowiący około 20% wszystkich przypadków. Pozostałe przypadki są wtórne do zaburzeń ogólnoustrojowych lub zlokalizowanych schorzeń oka. Etiologia układowa może obejmować choroby zapalne, takie jak sarkoidoza, zakażenia, takie jak gruźlica i kiła, a także choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń.

Leczenie zapalenia błony naczyniowej ma na celu zarówno stłumienie zapalenia wewnątrzgałkowego, jak i zajęcie się leżącą u jego podstaw etiologią ogólnoustrojową. Najczęstszym sposobem leczenia jest stosowanie kortykosteroidów. Mogą one być przyjmowane doustnie lub stosowane miejscowo w postaci kropli do oczu. W niektórych przypadkach kortykosteroidy mogą być również wstrzykiwane do oka lub w jego pobliże. Jeśli zapalenie błony naczyniowej jest spowodowane infekcją, taką jak gruźlica lub kiła, pacjentowi podaje się również antybiotyki. Przewlekłe stosowanie kortykosteroidów może mieć poważne skutki uboczne, takie jak przyrost masy ciała, wypadanie włosów, osteoporoza, nadciśnienie, cukrzyca wtórna, psychozy i zmniejszenie wzrostu u dzieci. Ze względu na te potencjalne problemy, nie zaleca się przewlekłego stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych. W przypadku przewlekłego zapalenia błony naczyniowej oka, które wymaga długotrwałego leczenia, częściej stosuje się leki immunosupresyjne o mniej znanych działaniach niepożądanych, takie jak metotreksat, cyklosporyna i mykofenolan mofetylu (Cellcept). Te leki biologiczne mają jednak własny zestaw potencjalnych działań niepożądanych i dlatego zaleca się, aby w opiece nad pacjentem podczas stosowania tych leków uczestniczył również reumatolog. Steroidy miejscowe i wewnątrzgałkowe stosowane w obrębie oka mogą powodować podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz zaćmę. W większości przypadków podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe można kontrolować za pomocą kropli stosowanych miejscowo w jaskrze, ale w niektórych przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna, aby zapobiec poważnemu uszkodzeniu jaskrowemu.

Najczęstszym rodzajem zapalenia błony naczyniowej oka jest ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej lub zapalenie irydocykliczne. Wiele przypadków zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka jest idiopatycznych, ale prawie połowa wszystkich przypadków jest związana z haplotypem HLA-B27. Choroby układowe związane z HLA-B27 obejmują łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów i zespół zapalenia jelit. Objawy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej obejmują zaczerwienienie oka, określane niekiedy jako zapalenie ciała rzęskowego. Spojówka może stać się bardzo czerwona, a jeśli towarzyszy temu ból oka i światłowstręt, jest to silny wskaźnik zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej. Charakterystyczne dla zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej są komórki zapalne znajdujące się w komorze przedniej, czasami osadzające się na śródbłonku rogówki (precypitaty keratyczne) lub tęczówce (guzki Bussaca). Pacjenci z zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej są zazwyczaj leczeni miejscowymi kortykosteroidami i cykloplegicznymi kroplami do oczu. Badania laboratoryjne w kierunku etiologii ogólnoustrojowej zwykle nie są konieczne, chyba że u pacjenta wystąpi nawracający epizod.

Zapalenie obejmujące głównie jamę ciała szklistego nazywane jest pośrednim zapaleniem błony naczyniowej lub zapaleniem pars planitis. Komórki zapalne w szklistce, znane jako zapalenie ciała szklistego, są zwykle obustronne, a w ciężkich przypadkach można je znaleźć zbite w grudki w jamie szklistej (kule śnieżne) lub odłożone na dolnej części pars plana (snowbanking). Pośrednie zapalenie błony naczyniowej jest zwykle idiopatyczne, choć możliwymi przyczynami są również sarkoidoza, stwardnienie rozsiane i choroba z Lyme. Niektóre nowotwory złośliwe, takie jak chłoniak, mogą również "maskować" zapalenie błony naczyniowej oka i jeśli występują u starszych pacjentów, należy je podejrzewać i wykluczyć.

Zapalenie tylnej części błony naczyniowej obejmuje siatkówkę, naczyniówkę i/lub naczynia siatkówki i zwykle jest trudniejsze do leczenia niż zapalenie przedniej części błony naczyniowej.

Pacjent z chorobą kociego pazura, wywołaną przez Bartonella henselae, jest przykładem tylnego zapalenia błony naczyniowej. Należy zwrócić uwagę na charakterystyczny gwiaździsty wzór wysięku w plamce żółtej oraz obrzęk nerwu wzrokowego.

W wielu przypadkach u pacjentów z zapaleniem tylnej części błony naczyniowej występują charakterystyczne wyniki badań, które pomagają zawęzić diagnostykę różnicową. Na przykład, obszar aktywnego zapalenia siatkówki obok starej, pigmentowanej blizny siatkówki jest wysoce prawdopodobny dla toksoplazmozy. Najczęstszym objawem u pacjentów z zapaleniem tylnej części błony naczyniowej oka jest niewyraźne widzenie. Jednym z bardziej typowych objawów w zapaleniu tylnej części błony naczyniowej jest obrzęk plamki, który zwykle leczy się za pomocą kortykosteroidów okołogałkowych lub wewnątrzgałkowych.

Podsumowując, zapalenie błony naczyniowej oka jest zagrażającym wzrokowi stanem zapalnym, który powinien być natychmiast zdiagnozowany i leczony. Ważne jest, aby jak najlepiej określić etiologię zapalenia błony naczyniowej i zastosować odpowiednie leczenie. Ogólnie rzecz biorąc, u większości pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej, przy odpowiednim postępowaniu, następuje dobra poprawa wzroku. W niektórych przypadkach może jednak dojść do poważnych uszkodzeń, spowodowanych samym zapaleniem (zwykle przewlekłym) lub będących skutkiem ubocznym leczenia (kortykosteroidy).

Richard H. Roe, MD, MHSRetina-Vitreous
Associates Medical Group